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法国航空447号班机空难

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法国航空447号班机
F-GZCP，事故客机，摄于2007年3月28日
事件概要
日期2009年6月1日
摘要皮托管结冰、失速、机师失误[1]
地点大西洋上空
飞机概要
机型空客A330-203
营运者法国航空
注册编号F-GZCP
起飞地巴西里约热内卢加利昂国际机场
目的地法国巴黎戴高乐机场
乘客216
机组人员12
死亡228
生还者0

法国航空447号班机原定由巴西里约热内卢加利昂国际机场飞往法国巴黎戴高乐机场。2009年6月1日，该航班一架空中客车A330-203客机（注册编号：F-GZCP），载有216名乘客以及12名机组人员[2]，在巴西圣佩德罗和圣保罗岛屿附近坠毁[3]，机上人员全数罹难。此空难为法国航空成立以来最严重的空难[4][5]，亦是A330最严重及首次商业飞行空难[6]，更是天合联盟自成立以来死亡人数最多的空难。

事发后五天，巴西海军找到飞机的大型残骸及两具尸体，但揭露空难原因的飞行纪录仪直到2011年5月在大西洋海底才找到[7][8]。空难最后调查报告于2012年7月5日的新闻发布会上公布[9][10]，指出皮托管（pitot tube）结冰使飞机未能侦测空速，自动驾驶自动关闭，机师错误操作导致失速，最后酿成空难[9][11]。

客机资料

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法国航空447号班机所使用的飞机为空中客车A330-203，发动机采用通用电气CF6-80E1，生产编号660，在法国飞机注册编号F-GZCP，在2005年2月25日首飞，失事前已飞行18,870小时[12]。2006年8月17日，该客机曾经于戴高乐机场与一架同属法国航空飞机（注册编号F-GTAM）的空中客车A321-211在地面发生碰撞[13]。客机曾在2009年4月16日入厂接受大规模的修理[14]。

机上人员

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国籍 乘客 机上人员 合计
 法国 61 11 72
 巴西 58 1 59
 德国 26 — 26
 意大利 9 — 9
 中华人民共和国 9 — 9
 瑞士 6 — 6
 黎巴嫩 5 — 5
 英国 5 — 5
 匈牙利 4 — 4
 爱尔兰 3 — 3
 挪威 3 — 3
 斯洛伐克 3 — 3
 摩洛哥 2 — 2
 波兰 2 — 2
 西班牙 2 — 2
 美国 2 — 2
 阿根廷 1 — 1
 奥地利 1 — 1
 比利时 1 — 1
 加拿大 1 — 1
 克罗地亚 1 — 1
 丹麦 1 — 1
 爱沙尼亚 1 — 1
 冈比亚 1 — 1
 冰岛 1 — 1
 荷兰 1 — 1
 菲律宾 1 — 1
 罗马尼亚 1 — 1
 俄罗斯 1 — 1
 南非 1 — 1
 土耳其 1 — 1
 瑞典 1 — 1
合计 216 12 228[15]
航班预定路线及失事大致位置
坠毁飞机的垂直尾翼
打捞黑匣子的海缆船伊尔德桑号

该航班搭载228人，包括3名飞行员、9名机组人员、和216名乘客。根据法国航空于2009年6月1日所提供的官方乘客资料[16]，乘客当中大多为巴西和法国人[17][18]。2009年6月20日，法国航空向每位罹难者家属提供17,500欧元初步赔偿[19]。 机长马克·迪布瓦（Marc Dubois），58岁，1988年加入法国航空，有10,988小时的飞行经验（驾驶空中客车A330时间为1700小时）；两名副机师为大卫·罗贝尔（David Robert）与皮埃尔-塞德里克·博南（Pierre-Cédric Bonin），分别为37岁及32岁。罗贝尔于1998年7月加入法航，飞行时数达6,547小时，其中4,479小时为A330上驾驶；博南于2003年10月加入法航，飞行时数达2,936小时，其中807小时在A330上驾驶[20]。

事发经过

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2009年5月31日，班机在里约热内卢当地时间19时29分起飞，原定于6月1日上午10时03分到达巴黎[21]。UTC01时35分，客机与航管作出最后一次通话，并在UTC1时49分离开巴西雷达监管范围。当时机长迪布瓦及副机师博南在驾驶席上，而罗贝尔则在驾驶舱后方[22]。

UTC1时55分，机长离开座位去休息并换上副机师罗贝尔。当时博南为控制机师，而罗贝尔则为监控机师。UTC 2时06分，机师通知空服员飞机将会进入乱流区域。之后飞机的皮托管因结冰而失效，无法侦测飞机速度，在系统发现了不正常数值的情况下，飞行控制模式切换至替代规律（Alternate law）。2时10分5秒，飞机解除了自动驾驶模式，之后自动节流阀亦自动解除，这意味机师们开始手动飞行。飞机由于受到乱流的影响而向右倾侧，于是博南便把操纵杆左压进行修正，与此同时却抬高机鼻让飞机爬升，这一动作在当时并无必要[23]。据飞行纪录仪的资料，当时飞机以每分钟7,000呎（2,130米）的高速率爬升，空速由274节（507km/h）瞬间降至52节（96km/h）[24]。

皮托管结冰只维持了一分钟多些[25][26][27]，之后便回复正常。但飞机仍继续增加攻角，2时11分10秒，飞机已爬升至38,000呎（11,580米），攻角达16度，推力全满，2时11分15秒，飞机因为没有升力开始下降，攻角又增加至30度。由于飞行控制规律在备用模式，系统原定自动推头（将机首降低）的失速保护没有启动[28] ，飞机陷入失速却没有回复动作，这在刻意操作下也几乎不可能出现在空中客车的飞机上。

2时11分40秒，机长返回驾驶舱。当时飞机攻角已达40度，飞机已降至35,000呎（10,670米），虽然指示器已经不结冰，失速警告却未响起，这次是由于此时攻角过高，空速指示器值被判定无效[29]。22秒后，博南稍微降低机鼻，空速指示器恢复，失速警告间歇性响起。飞机下降至10,000呎（3,050米），此时机长发出重要讯息，博南应降低机鼻挽救失速。罗贝尔接管飞机操控权，飞机已下降至4,000尺（1,220米）。2,000尺（610米），地面迫近警告系统响起。飞行纪录仪于2时14分28.4秒停止，最后一句说话为机长：“仰角10度（ten degrees pitch attitude.）”，撞击时地速为107节（198km/h），所有人员瞬间死亡[30]。由38,000呎（11,580米）至撞毁期间历时3分30秒，整个过程飞机都处于失速状态，记录显示机师直至坠机都不知道飞机已经失速。[31]

搜救行动

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由于飞机离开雷达监控区，因此航管人员并不知道班机已失事。班机原定在在约UTC2时20分联系塞内加尔空中管制区，并在3时45分进入佛得角空中管制区。班机没有联系塞内加尔航管，而航管亦曾尝试联系法航447，但没有回应。塞内加尔航管要求另一架法航459班机尝试联系447号班机，亦没有回应[32]。

巴西空军随即在费尔南多·迪诺罗尼亚群岛附近展开搜索，而法国侦察机亦在塞内加尔达喀尔起飞前往大西洋搜索[33]。西班牙的C-235海上巡逻机[34]和美国的P-3猎户座海上巡逻机亦加入搜索行动[35][36]。

6月1日上午，法航和法国政府已假设飞机失事且全数罹难，法航发言人向法国快报说“没有生还希望”[37][38][39]，法国总统萨科齐向乘客亲属表示生还机会渺茫[40]。6月2日UTC15时20分，巴西空军发现费尔南多·迪诺罗尼亚岛东北650公里，靠近圣佩德罗和圣保罗群岩处发现残骸及一带长5公里的油渍，相信是航空煤油。该残骸包括飞机座椅、桶、橘色浮标、白色物件和电子导体[41][42]。该天晚点与巴西乘客亲属会见后，巴西国防部部长内尔松·若宾宣布所发现的残骸相信是属于法航447[43][44]。巴西代理总统若泽·阿伦卡尔在当晚签署法令，宣布全国哀悼三天[44][45]。同一天，法国海军护卫舰风月号和西北风级两栖突击舰启程前往怀疑事发地点。此外，法国研究船“何不号”（Pourquoi Pas?）联同两艘可潜入6,000米深的小型潜艇亦出发搜索[46] 。事发地点的深度可达4,700米[47][48]。6月3日，巴西海军巡逻艇格拉雅乌号（Grajaú）最先抵达发现残骸的地点，而巴西海军共派出五艘船前往。

6月3日，法航发言人表示事发当天收到班机飞机通信寻址与报告系统传来超过三分钟的电子讯息，讯息在UTC2时10分至14分期间传送了共6项故障报告及19项警告[49]，其中包括皮托静压系统故障[50]、大气资料惯性基准系统（Air Data Inertial Reference Unit）故障导致自动驾驶系统以及自动节流阀关闭、空中防撞系统切换至故障模式、飞行控制规律切换至备用模式。2时10分，飞机传送了一段包括飞机经纬度2°59′N 30°35′W / 2.98°N 30.59°W / 2.98; -30.59的讯息。2时12分，发出警告表示飞机三组大气数据系统不一致。2时14分，发出最后一组数据，指客舱的垂直速度过高[51][52][53]。

6月6日，即失事后的五天，发现两具男性尸体及座椅[54]，此外亦发现内有电脑和疫苗接种卡的尼龙背包，及内有法航登机证的皮革公事包[55][56]。6月7日，找到首个飞机重要大型残骸－垂直尾翼[57]。

在接下来的一星期，巴西军方共动员了1,100人、[58]15架航空器参与搜救[59]。巴西航空工业R99飞机共飞行超过100小时，机上的电子仪器扫描了超过100万平方公里海域[60]，其他飞机亦以目视方式搜索了超过32万平方公里海域[58]。

6月10日，法国的翡翠号核潜艇抵达事发海域寻找可能已沉至海底的飞行记录仪（俗称黑匣子）[61]。水面搜索结束后，水底搜索仍然进行。法国航空事故调查处主席表示他对找到黑匣子的可能性并不乐观，黑匣子可能沉至3,000米下地形崎岖的海底[62]。

6月19日，两群相隔80公里共50具尸体被寻回[63][64]。病理学家根据牙齿和手指模检验了50具尸体，包括机长迪布瓦[65][66][67]。6月26日宣布终止搜索行动，在英、法、西、美的协助下共寻回50具尸体和640件碎片[68]。惟至7月中，飞机黑匣子仍未被找回，此时黑匣子因电池消耗完毕而不再发出讯号，一度令飞机失事的原因石沉大海[69]。

2011年搜寻行动

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2011年4月3日，由伍兹霍尔海洋研究所带领的搜寻行动展开，透过自主水下载具的侧扫声纳发现了法航447的大部分残骸和尸体[70]，包括机身、机翼、引擎及起落架。该残骸位于第一批残骸的北部不远处，分散在200至600米，由此推测飞机是完整地撞入水中[71]。法国生态部部长娜塔莉·科修斯柯－莫里塞表示飞机残骸和尸体会打捞上水面，并带回法国进行化验[72]。4月26日，美国的遥控潜水器䲟鱼6000号（Remora 6000）在首次下潜中找到法航447的飞行记录仪固定架，但没有找到其记忆体单元[73][74]。5月1日，海缆船伊尔德桑号找到飞行记录仪的记忆体并成功打捞上水[75]。5月7日，飞行记录仪被送到巴黎进行分析。四次搜寻行动共找回104具尸体[76]，加上2009年所发现的50具遗体，共154具。[77][78]。搜寻行动于6月3日结束，仍有74具尸体未被寻获[79]。

事后

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法航在事发后不久，将由里约热内卢飞往巴黎戴高乐机场的航班编号，由AF447更改为AF445[80]。然而在2009年11月30日，AF445在大西洋上空距离AF447号班机失事地点仅18公里处再次遇上强烈乱流，机师在没有得到空中交通管制员的允许下便改变飞行高度，并发出求救讯号“Mayday”用以警告附近班机。经历30分钟中度至强烈乱流后，航机回复正常并安全抵达巴黎[81][82]。

2022年10月10日，在此次空难丧生的228名遇难者家属在10年前对空中客车以及法国航空提起诉讼后在巴黎法院宣判两家被告需面临225,000欧元的罚款[83]。

调查

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根据法航447号班机最后调查报告，班机失事前正飞越赤道热带辐合带[84]，该区域的气象分析显示当时飞行路径附近有一股中尺度对流系统往上伸延高达50,000尺[85][86][87][88]，班机失事前最后一小时有轻度乱流[89]。机长离开驾驶席前往休息时，并没有把当时的天气状况告知接替的罗贝尔，亦没有给予任何指示[90]。

由于皮托管因结冰而失效，无法侦测速度，依赖速度参数来控制的自动驾驶及自动节流阀亦因此解除。由于自动驾驶解除时有警号，因此机师很快就知道，但他们没有发现空速指示器不协调，亦没有发现自动节流阀已解除和飞行控制模式由正常规律（Normal law）切换至替代规律2（Alternate law 2），电脑不再进行自动修正。自动驾驶解除后两秒，飞机因乱流倾斜8.4度，而当时飞机仪表显示飞机正以每分钟300至600尺下降，于是博南便左转及抬高机鼻使飞机爬升以修正飞机[91]。当时航机电子中央监控系统（Electronic Centralized Aircraft Monitor, ECAM）显示最高速度，但没有显示最低速度，之后机师才知道空速指示器失效。在空速指示器变得不可靠的情况下，加上飞行指挥仪（Flight Director）显示应抬高机鼻，令机师以为飞机超速，因此抬高机鼻以减速。之后飞机失速警告响起，表示飞机接近失速，机师应降低机鼻以增加飞行速度防止失速，但他们没有对此作出反应[92]。由于机师以为飞机超速，没有理会失速警告，并减低飞机推力，并试图张开减速板。当机长回到驾驶舱时，两名副机师告诉他飞机已失控。整个失速过程机师都没有试图挽救失速，亦不知道飞机正在失速，反而抬高机鼻试图追踪飞行指挥仪水平飞行，使情形恶化，酿成空难。

法国航空事故调查处总结是次空难原因为皮托管失效引致机师操作失误。达利思（Thales）是法航447号班机的皮托管制造商。在2003至2008年间，欧洲航空安全局收到17宗装在A330/340客机的达利思AA皮托管故障报告，但达利思坚称他们的皮托管通过安全测试，能在极端天气下运作。早在2007年9月，空中客车建议把C16195AA皮托管更换为C16195BA皮托管，后者更能提供结冰保护。2009年8月起，法航把所有空中客车机队的皮托管更换为BA型[93]。

2019年7月12日，巴黎检察院要求将法航送至轻罪法庭裁决，但宣布不起诉空客。遇难者家属协会于8月8日要求将空客和法航一起送至轻罪法庭裁决，并表示空客2004年就了解飞机测速仪的问题，但没有采取措施。2019年8月29日，法官裁定，对空客和法航均不予起诉。这一裁决引起遇难者家属强烈不满，他们表示将继续上诉[94]。

2023年4月17日，法国的法院作出判决，空中客车和法国航空在此次空难中不构成“过失杀人”[95]。

纪录片

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此班机的事故被加拿大的Cineflix公司拍摄成为纪录片《空中浩劫》第12季 第13集：“Vanished”。

参考资料

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外部链接

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维基共享资源上的相关多媒体资源：法国航空447号班机空难
维基新闻中的相关报导：法航A330客机大西洋失踪
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